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yzc666提高心尖室壁运动异常的检测
时间:2016-05-06来源:未知 作者:admin 点击:

  【编者按】近期,由莱顿大学心血管核心Joyce博士等正在Heart撰文,系统引见了负荷超声心动图手艺的新进展。

  一、负荷超声心动图简介

  对思疑或确诊为冠心病(CAD)的病人进行诊断或评估患者的心肌缺血情况,负荷超声心动图是一种十分无效,经济和靠得住的东西,这种手艺的预测价值曾经被大量研究所证明,包罗糖尿病病人,女性,老年人,以及心肌梗身后或冠状动脉再灌注患者。负荷超声心动图另一个主要的是检测心肌活性或可逆的功能妨碍心肌,特别正在和左心室(LV)收缩功能妨碍相关的患者中。

  负荷超声心动图能够正在活动(自行车或跑步机)或药理下(多巴酚丁胺、双嘧达莫和腺苷)进行。因为能很好预测活动能力,活动超声心动图正在良多下是首选。

  二、药物负荷超声心动图:多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)

  药物负荷超声心动图具有避免活动(换气过度,胸壁过激活动)而导致图像质量显著降低的劣势,从而能够提高诊断精确性,此外病人不克不及活动也能够选择药物负荷超声心动图。多巴酚丁胺是一种普遍利用的拟交感神经剂,正在高剂量下添加心肌需氧量和熬炼雷同,从而正在冠状动脉狭小血流量受限的下诱策动脉缺血。本文将聚焦于多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)。

  动脉缺血的特点是新发或恶化病灶的心室壁活动非常加剧。若是存正在脚够的心肌收缩力储蓄,低剂量多巴酚丁胺可添加心肌灌注和心肌收缩力。此时跟着心肌收缩力的添加呈现节段性室壁运能妨碍即峰剂量发生恶化,所谓的“双相反映”),从而能够预测心肌活性。和灌注成像比拟,DSE具有类似的性但更高的性,因为其经济且能够避免电离辐射,所以这种非侵入性成像方式日益主要。

  然而因为图像质量依赖专业人员,以及缺乏定量的诊断,这可能影响的精确性。同时,对高度的成像手艺乐趣正正在增加,这些手艺大概比下心室壁活动非常更早发觉晚期缺血性级联反映。

  本文总结了已成立的和新兴先辈手艺正在提高负荷超声心动图正在其动脉缺血检测和活性评估的精确性所做的工做,出格通过利用对比剂来使左室显影提高可视化,yzc666提高心尖室壁运动异常的检测次要聚焦于使存心肌形变阐发来进行定量。

  三、制影剂:提高可视性

  脚够的心内膜鸿沟可视化,对于削减察看者之间临床判断的分歧和提高负荷超声心动图诊断的精确性至关主要。

  虽然已有研究证明利用二次谐波成像可改善察看者之间分歧性和精确性,但正在那些身体质量指数高或堵塞性肺疾病患者中,临床大夫可能因为声窗较差而影响心动图判读。静脉打针制影剂能够穿过肺血管床来使左室显影,从而改善这些患者心室大小和全数或局部区域心肌收缩功能的评估结果图示。

  

  图1、利用制影剂的药物负荷超声心动图:80岁女性患者,从诉胸痛。A和B别离示基线程度、低剂量、峰剂量、恢复期的有无制影剂的左室心尖四腔不雅。正在峰剂量时,左室加强的影像可见心尖段活动妨碍(箭头示),非加强时图像较差。C和D示左前降支大部门堵塞(箭头示),左冠脉一般。

  近期一项临床尝试也了利用制影剂的益处。这项研究中,位患者同时接管随机的对比剂加强研究,无论是正在歇息仍是峰值负荷下,利用制影剂均显著提高心内膜可视程度。正在缺乏最佳的图像质量(较差的可视范畴大于个节段),目前的指南保举结合二次谐波成像和制影剂利用。

  四、超声制影剂:不添加严沉心肺不良反映,需严沉过敏反映

  之前担忧超声制影剂会形成严沉心肺不良反映,目前大量研究曾经否认这种担忧,而且后续的阐发也了它的平安性。具体地说,利用的这些制影剂并不添加率,急性心肌梗死率和其他严沉不良事务,以至和那些歇息或压力下的负荷超声心动图患者比拟,也是如斯。然而因为潜正在的严沉过敏反映,沉症病人仍然需要隆重利用。值得留意的是,急性冠脉分析征后第一周利用制影剂仍然是禁忌。

  五、形变阐发:准绳和手艺

  通过二维超声心动图评估局部功能是十分客不雅的并且依赖于脚够高的图像质量。对负荷超声心动图的判断,需要分析室壁增厚和活动,而且同时比力多个区域(包罗那些当前视窗以外的区域),以及区分实活动取平移活动。通过量化目标包罗心肌组织活动速度和形变成像,将降服很多这些挑和。

  心肌组织活动速度成像检测心净活动而不是心肌壁变形,因而可能会受整个心净活动,心净扭转和相邻区域活动的影响。相反,局部的形变目标,如组织多普勒成像(TDI) 派生的应变和应变率成像以及比来黑点逃踪超声心动图(STE)派生的应变率参数,代表一种高度活络的通过丈量大量肌纤维收缩和舒张来量化区域心肌功能的方式(图2示)。

  

  图2:TDI和STE派生的应变成像。A  TDI派生的应变,所拔取的感乐趣区域,时间-应变曲线长轴收缩期峰值应变为-8%,自动脉瓣(AVO)和封闭(AVC)已标示;B STE派生的应变成像,拔取了左室心尖四腔切面感乐趣的六个节段,时间-应变曲线已别离展现(ApL,心尖侧;ApS,心尖部间隔邻;BAL,基底前外侧;BIS,基底部中隔下缘;MAL,中部近间隔邻侧壁;MIS,中部近间隔下缘)。

  TDI和STE派生的应变数据的特搜寻集和阐发和总结正在框和2中。

  框1:TDI多巴酚丁胺负荷超声心动图数据采集和阐发

  

  具体来说,应变暗示心肌纤维长度变化相对其原始长度百分比,而应变率(1 )代表其对时间的导数。正在平移和/或受限活动中二者均不易受影响,且从基底部到心尖部是平均分布的,如斯便可评估心肌形变活性成分和收缩力。

  心肌纤维正在心内膜,心肌层和心外膜的空间定位导致左心室发生多向形变特征正在纵向、圆周标的目的缩短而径向标的目的增厚。STE答应评估正在所有三个标的目的的形变以及量化动弹力(扭曲力/扭转力,反映了心尖到心底陪伴变形的扭转活动,这确保了正在心肌壁区域应变分布的均等性。此外,形变参数从心肌肥厚以及它的程度上出发,从而供给左室一个局部(甚至整个)功能更内正在的描述。

  越来越多来历于这些手艺基于时间相关的参数是心肌收缩后收缩(PSS),它反映了正在自动脉瓣封闭后增厚的心肌发生收缩图。定义病的尺度包罗:短暂的正在心肌缺血或缺血后缓解期间,存正在收缩功能下降(收缩期张力峰值−7%)或中度削减收缩功能(−7% 收缩期峰值张力,存正在的峰值应变或发生PSS 自动脉瓣封闭后90ms。

  

  图3:心肌收缩后收缩。冠脉三支病变患者,左室射血分数35%,后外侧壁下缘运能减退。A TDI派生的应变曲线示前壁受损的收缩期峰值应变(黄箭头-4.5%)和下壁收缩后收缩(蓝箭头-3.7%);B 正在低剂量多巴酚丁胺时,可见前壁收缩期峰值应变(黄箭头-7%)和下壁收缩后收缩(蓝箭头-6%)改善。

  因而,一个靠得住的自动脉瓣打开和封闭的定义对于评估PSS至关主要。几个模子曾经被提出来定义这些主要的时间点。利用颜色编码的TDI,布局上的彩色编码TDI M模式正在二尖瓣收缩末期和舒张晚期呈现一条细细的蓝线,这别离暗示自动脉瓣的封闭和打开。yzc666

  正在二维黑点逃踪超声心动图,阐发该当正在左室心尖部长轴位自动脉瓣封闭能够看见时起头。软件将从动利用阿谁时间点来定义心尖二腔和四腔切面的自动脉瓣封闭。所有这些参数(零丁或结合)曾经被普遍使用于检测急性或慢性心肌缺血和预测局部心肌恢复或活性。

  六、冠心病和心肌缺血检测

  心肌缺血保守定义是负荷超声心动图一个局部的心肌肥厚削减或心内膜鸿沟向内活动,反映心肌径向功能,正在呈现心电图描记的变化和症状之前可检测缺血性级联反映。然而心肌缺血导致的心肌改变起首发生正在心内膜基层,并伴跟着缺血性级联的第一组分正在心肌纤维层之间异质性流动。

  考虑到长轴功能很大程度上取决于心内膜下纤维,纵向形变参数(应变和应变率)而不是径向函数参数可正在DSE中更早地检测晚期动脉缺血。此外,考虑到动脉缺血不单削减收缩幅度,并且也减缓其发生和速度以及延缓舒张的起始,形变阐发供给了的额外劣势来评估收缩期缩短的时间参数,并且并没有削减它的振幅。

  是一个极其和晚期的目标来评估急性心肌缺血而且被认为能间接反映心内膜下血流量削减。表1总结了反映正在歇息和低、峰值剂量下DSE图像(纵向)形变参数--应变、应变率和PSS。

  

  表:分歧缺血形态下,歇息和时纵向形变参数汇总。注:可能呈现正在歇息形态下以上的正群,一旦呈现,品级会偏低;无;↓ 削减;↑ 添加;↗取歇息时比添加;↘取歇息时比削减;╱↘起头添加随后削减;↗↗大幅添加;↘↘大幅削减。收缩后收缩;收缩期峰值应变率;收缩应变

  然而正在一般组织利用多巴酚丁胺,形变将会添加(应变率线性添加和应变添加曲到左室充盈,因而心率添加导致搏出量削减),正在急性心肌缺血组织形变收缩成分会线性削减而收缩后收缩成分会添加。

  这些定量手艺零丁或结合特地的室壁活动阐发来检测心肌缺血的精确性的临床研究查询拜访正不竭添加。Voigt等的临床研究,应变类目标用于区分节段性急性缺血心肌和一般心肌的价值。44名已知或思疑CAD患者正在进行DSE同时使存心肌灌注核成像来确定局部急性心肌缺血,TDI纵向应变和应变率参数正在识此外心肌缺血中可行性和精确性获得了。

  比来一些研究也测试STE形变参数对CAD和心肌缺血的诊断价值图4)。正在一个相对大型的研究,197名患者接管DSE,利用STE从动心肌形变阐发的可行性和精确性大大提高。具体来说,STE纵向应变率(84%对75%)和收缩期末应变对性比名接管冠状动脉制影患者的室壁活动评分检测CAD要优胜。

  

  图4:用多巴酚丁胺负荷STE应变成像诊断心肌缺血。A 歇息时,心尖四腔、二腔和三腔切面的时间-纵向应变曲线显示除基底部中隔下段受损,其余段纵向应变一般;极坐标靶心图(红色代表一般应变值,应变值削减则红色变浅,得到收缩形变能力用蓝色暗示)供给纵向应段性和全局值(-20.1%;B峰值负荷时,左室纵向应变全局受损(-9.9%),基底部和中部间隔下壁以及后基底部和中部侧壁表示较着;冠脉制影示盘旋支中段(C图示)和后外侧支(D图示)狭小。

  正在Hanekom等的研究中,对比STE和TDI派生的纵向形变参数正在150名接管和随后的冠状动脉制影。只利用以下节段对应室间隔尖部的冠脉左前降支) 、对应基底部后段冠脉盘旋支和中手下段的左冠状动脉(RCA)比力这两种方式诊断精度,发觉正在LAD上是类似的。然而正在RCA 上应变的诊断精度相对较低,最有可能是由于后一种手艺很大地依赖图像质量。

  “哨点”节段方式的利用加上的角度,的半从动和用户敌对型成长,代表辅帮验证DSE上人眼不成见心肌缺血非常一个主要的进展。相对于已有冠状动脉狭小的再通预后,能够正在晚期精确地揭开这种缺血性反映的手艺,有很大潜力正在特定的患者人群中供给更好的风险分层,从而改善预后。

  七、心肌存活性检测

  DSE对于识别有存活的功能非常心肌和潜正在的恢复能力的预测价值是无可争议的。存活性评估的特点是识别收缩储蓄,定义为静息形态下用于募集对多巴酚丁胺变力性刺激反映的心肌功能妨碍。双相反映是最具体的表示。

  然而正在负荷超声心动图下用室壁活动得分评估心肌存活力是客不雅的,它很大程度上依赖操做者。此外,正在曾经存正在的非常的心肌,评估局部室壁活动改变添加了保守室壁活动注释的复杂性。因而,利用形变参数阐发收缩储蓄然后定量评估可能更吸引,他对供给预后起点很是主要。

  如表1所示,正在基线程度、低剂量和峰剂量时对多巴酚丁胺的反映,形变参数遵照典型的模式,正在急、慢性心肌缺血中均一样。至于时根本程度的心肌存活 心肌顿抑正在一般心肌灌注下可逆性的节段性心肌功能妨碍)取正在歇息应变和应变率降低相关,而且存正在PSS;但正在多巴酚丁胺下,收缩形变几乎恢复一般而峰值剂量下PSS消逝。相反,冬眠心肌(因为持续灌注不脚和/或反复的心肌缺血形成的可逆性节段性妨碍)或慢性心肌缺血形成的严沉狭小正在多巴酚丁胺下可能显示一个小的起始增加的应变率应变,随后正在高剂量下削减,自始至终都添加。

  

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